Cómo inscribirse en Hawaii Health Access Program: fechas límite importantes
Inscripción abierta de 2024
Puede inscribirse en Hawaii Health Access Program durante el periodo de inscripción abierta, que va del 1 de noviembre de 2024 al 15 de enero de 2025.
| Para comenzar su cobertura el: | Envíe su documentación antes del: |
|---|---|
| 1 de enero de 2025 | 15 de diciembre de 2024 |
| 1 de febrero de 2025 | 15 de enero de 2025 |
1. Llene esta solicitud de cobertura médica
Solicitud de Kaiser Permanente for Individuals and Families (en inglés)
Para obtener más información sobre los beneficios del plan Kaiser Permanente HI Standard Platinum 0/10 Off, consulte el Resumen de Beneficios y Cobertura (en inglés) para ver las características principales del plan. También puede obtener una copia impresa sin cargo llamando en cualquier momento a Servicio a los Miembros al 1-800-966-5955 (TTY 711) de lunes a viernes, de 8 a. m. a 5 p. m., y los sábados, de 8 a. m. a 12 p. m., hora de Hawái (cerrado los principales días festivos). No se aplicarán los copagos indicados en estos documentos para la mayor parte de la atención en los centros de Kaiser Permanente cuando se inscriba en Hawaii Health Access Program.
Nota: NO es obligatorio proporcionar los números de seguro social ni de identificación fiscal para inscribirse en Hawaii Health Access Program, pero, si tiene alguno, inclúyalo en la solicitud.
¿Necesita más ayuda para llenar esta solicitud?
2. Llene este formulario para solicitar el subsidio de Kaiser Permanente Hawaii Health Access Program. (Asegúrese de incluir el comprobante de ingresos cuando envíe su solicitud).
Formulario de Solicitud de Subsidio de Kaiser Permanente incluya el comprobante de ingresos.
Estas son las mejores maneras de demostrar sus ingresos:
Si recibe un cheque de pago o depósito directo, necesitamos uno de los siguientes:
- Sus últimos 2 recibos de sueldo
- Su último Formulario W-2
- Su último estado de cuenta de salario o impuestos
Si trabaja por cuenta propia, necesitamos uno de los siguientes:
- Un Anexo C y la primera página de su última declaración de impuestos federales (donde figuren sus ingresos brutos ajustados)
- Un Formulario de Declaración de Ganancias y Pérdidas llenado
Si le pagan en efectivo, necesitamos lo siguiente:
- Una carta en la que consten sus ingresos firmada por su empleador, con membrete de la empresa, o el Formulario de Declaración de Otros Ingresos.
Si recibe ingresos de otras fuentes (por ejemplo, seguro social, beneficios por desempleo):
- Incluya la documentación de respaldo (p. ej., una declaración de beneficios).
¿Necesita ayuda para llenar el Formulario de Elegibilidad para el Subsidio? Busque una organización local cerca de usted que pueda brindarle asistencia.
3. Envíe los formularios llenados y el comprobante de ingresos a través de uno de los siguientes medios:
Por correo electrónico (opción preferida):
CHC-Applications@kp.org
Por correo postal:
Kaiser Foundation Health Plan, Inc.
California Service Center
P.O. Box 939095
San Diego, CA 92193-9095
Por fax:
1-855-355-5334
Nota: El envío de los formularios no garantiza la aprobación de su inscripción en Hawaii Health Access Program. Podemos solicitarle más información para determinar su elegibilidad.
Cuándo nos comunicaremos con usted: Después de recibir y revisar los formularios llenados y el comprobante de ingresos, le avisaremos si puede participar en Hawaii Health Access Program.
* No se garantiza la continuidad de la elegibilidad para Hawaii Health Access Program. Nos reservamos el derecho de cerrar la inscripción o de cambiar las normas de elegibilidad para HHAP en cualquier momento. Si se aprueba su inscripción en HHAP, el periodo de subsidio será limitado, y nos comunicaremos con usted en el futuro para confirmar que todavía reúna los requisitos.