Cómo Inscribirse en el Colorado Bridge Program: Fechas Límite Importantes
Hay una fecha límite para solicitar la cobertura de salud, sin importar en qué momento del año haga la solicitud. Es importante que envíe su solicitud a más tardar en las fechas límite de la inscripción abierta que se muestran a continuación.
Inscripción Abierta
Para ver un resumen de lo que cubre este plan, consulte los detalles de los beneficios.
Puede solicitar el Colorado Bridge durante el período de inscripción abierta, que es del 1 de noviembre de 2024 al 15 de enero de 2025.
Para comenzar la cobertura el: | Envíe su documentación completa antes del: |
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January 1, 2025 | December 15, 2024 |
February 1, 2025 | January 15, 2025 |
1. Llene esta solicitud para cobertura de salud
Solicitud para Kaiser Permanente for Individual and Families
Para obtener más información sobre los beneficios del plan KP CO Gold 0/25 RX Copay, consulte el Resumen de beneficios y cobertura para conocer las características principales del plan. También puede obtener una copia impresa en cualquier momento y sin cargo llamando a Servicio a los Miembros al 1-800-632-9700 (TTY 711). No se aplicarán los copagos contenidos en estos documentos para la mayoría de los cuidados en los centros de atención de Kaiser Permanente cuando se inscriba en el Colorado Bridge.
2. Llene este formulario para solicitar el subsidio del Colorado Bridge Program de Kaiser Permanente. (Asegúrese de incluir un comprobante de ingresos cuando envíe su solicitud por correo).
Formulario de Elegibilidad para el Subsidio de Kaiser Permanente e incluya un comprobante de los ingresos
Estas son las mejores formas de comprobar sus ingresos:
Si recibe un cheque de pago o depósito directo, necesitamos:
- sus últimos 2 recibos de sueldo, o
- su formulario W-2 más reciente, o
- su estado de cuenta de ingresos o de impuestos más reciente
Si trabaja por cuenta propia, debe enviar:
- un Anexo C y la página 1 de su última declaración de impuestos federales (donde figure su ingreso bruto ajustado), o
- un formulario completo de Declaración de Ganancias y Pérdidas
Si a usted le pagan en efectivo, debe enviar:
- una carta de ingresos firmada por su empleador, con membrete de la empresa
Si recibe ingresos de otras fuentes (p. ej., seguro social, beneficios por desempleo):
- Incluya la documentación de respaldo (p. ej., una declaración de beneficios).
¿Necesita ayuda para llenar el formulario de Elegibilidad para el Subsidio? Busque una organización local cerca de usted que le pueda ayudar
3. Envíe los formularios llenados y el comprobante de ingresos a una de las siguientes opciones:
Por correo electrónico: (de preferencia)
CHC-Applications@kp.org
Por correo postal:
Kaiser Foundation Health Plan, Inc.
California Service Center
P.O. Box 939095
San Diego, CA 92193-9095
Por fax:
1-855-355-5334
Nota: El que nos envíe sus formularios no garantiza que se aprobará su participación en el Colorado Bridge Program. Podríamos solicitarle más información para determinar su elegibilidad.
Cuándo nos comunicaremos con usted: Después de recibir y revisar los formularios llenados y el comprobante de ingresos, le avisaremos si podemos incluirle en el Colorado Bridge Program.
*No se garantiza la continuidad de la elegibilidad para el Colorado Bridge Program. Nos reservamos el derecho de cerrar la inscripción o de cambiar las reglas de elegibilidad del Colorado Bridge Program en cualquier momento. Si le aceptan en el Colorado Bridge Program, el período de subsidio es limitado, y más adelante nos comunicaremos con usted para confirmar que todavía reúna los requisitos.